時間：2018-08-27 16:02來源：民航事兒 作者：中國直升機網
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民航華北地區(qū)管理局：
2018年7月30日，北京華彬天星通用航空股份有限公司執(zhí)管的貝爾 429/B-70QC 號直升機執(zhí)行密云機場至孫河備勤點調機任務。10:36，該直升機從密云穆家峪機場起飛；11:08，該直升機飛行至京承高速吉祥寺橋附近墜落，墜落地點位于北京市朝陽區(qū)崔各莊鄉(xiāng)奶東村一處休閑廣場東側的停車場內，直升機毀壞，機上4人受傷。
 事故發(fā)生后，民航北京監(jiān)管局立即啟動應急響應機制，成立調查組趕赴現場開展調查。調查組對事故現場進行勘察、對涉事相關人員進行調查筆錄、調取陸空通話錄音、對公司管理和手冊進行查閱；將涉事直升機的飛行記錄器/艙音記錄器送至中國民航科學技術研究院進行譯碼，同時邀請民航西南地區(qū)管理局、飛行學院和中國民航科學技術研究院的有關專家協(xié)助完成了機載飛行記錄器/艙音記錄器數據譯碼和分析工作。
 經調查，造成此次事件的主要原因是機長在飛行過程中精力分配不當，在直升機偏航情況下忙于尋找地標，忽視了直升機的操控狀態(tài)，導致直升機在低空小速度狀態(tài)下出現 LTE（喪失尾槳效應）；機組在出現非正常情況時操縱不當，應急處置不力，過量向前操縱駕駛桿，導致直升機槳盤側傾過多進入復雜狀態(tài)；在直升機接地前，機組過量上提總矩造成低旋翼轉速與槳葉失速，升力變小同時尾槳效應變差，導致直升機不可控墜地。
 根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國493號令）的相關規(guī)定，該事件構成一起通用航空較大事故。
民航北京監(jiān)管局依據調查結論和法規(guī)規(guī)章，擬對當事飛行機長做出如下處理意見：該直升機機長違反《中華人民共和國飛行基本規(guī)則》第九十九條之規(guī)定，依據《中華人民共和國飛行基本規(guī)則》第一百一十八條規(guī)定，依法給予吊扣執(zhí)照六個月的處罰。 同時責令北京華彬天星通用航空股份有限公司對有關管理人員提出相關處理意見。
 根據調查情況，調查組提出以下安全建議：
一、立即開展安全整頓。公司要將此次事故情況通報全員，針對事故發(fā)生原因舉一反三，深刻吸取教訓，查找在安全思想上、工作作風上、組織管理上、基礎理論和飛行技術上存在的安全隱患和運行風險，制定整改措施，并按期完成整改。
二、加強生產組織管理。公司總部地處首善之區(qū)，公司高層和管理層要有政治意識和大局意識；要牢固樹立安全理念，強化安全意識；要充分考慮到在北京地區(qū)飛行的政治敏感性、環(huán)境復雜性以及運行中遇到的各種風險，選派政治可靠、作風扎實、技術過硬、心理素質強的飛行人員執(zhí)行任務，并根據飛行任務特點合理搭配機組人員，提高機組駕駛艙資源管理水平，以減小人為因素對安全的影響，增加安全裕度；同時要利用風險管理手段對航線情況，尤其是環(huán)境復雜的航線情況進行風險防控分析，制定有效措施，提高安全運行管理水平。
三、強化飛行前準備工作。公司應進一步督查飛行機組加強飛行前的準備工作，細化準備內容，使機組充分了解和熟悉飛行任務、航路情況、飛行中注意事項、應急處置程序等有關內容，以確保飛行安全。
四、加強理論和技能培訓。公司應進一步加強飛行機組的直升機理論知識及操作技能培訓，加強直升機特情科目的訓練，提高飛行員的應急操作能力。
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